Ve jménu Nejsvětější Trojice, Otce, Syna a Ducha Svatého já … ubohý hříšník, prohlašuji v tvé přítomnosti, můj svatý Boží Anděle, můj věrný Strážce: že chci zemřít jen v pravé víře, které učí Svatá katolická Církev, ve které zemřeli všichni světci a mimo které není spásy.
Prohlašuji dále, můj svatý Anděle, že s pomocí a podporou tvé ochrany chci opustiti tento život naplněn velkou důvěrou v Boží milosrdenství, navzdory množství a tíze mých hříchů s pevnou vírou, že jediná kapka nejdražší Krve Našeho Pána postačí, aby smazala nejen hříchy mé, ale hříchy celého světa.
Současně prohlašuji, blažený Anděle, že navzdory nesmírnosti mých vin mám velkou touhu mít účast na nekončených zásluhách našeho Pána Ježíše Krista, jehož něžnost a milosrdenství nikoho nikdy neodmítají. Jak bych si přál, abych